申請日：令和　　年　　月　　日

令和8年度版

様式第１号（第７条関係）

(法第19条第1項第1号)

(法第30条の4第2号・3号)

子どものための教育・保育給付認定申請書兼子育てのための施設等利用給付認定申請書

　【申請にあたって同意していただく事項】
1．子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査に当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供（マイナンバーを用いた情報連携を含む）を求めることがあります。
2．申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
3．子ども・子育て支援法第３０条の１１の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
4．新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日にかかわらず、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
5．申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
6．認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は、本認定の申請はできません。
7．宗教上の制限がある場合、（食べ物、習慣等の制限）対応できない場合があります。	

以上のことに同意し、保護者の就労、疾病そのほかの理由により、幼稚園、認定子ども園、若しくは特別支援学校幼稚部及び当該幼稚園における預かり保育事業
(※１)又は、認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業若しくは子育て援助活動支援事業の施設等利用給付認定を希望するので、子ども・子育て支援法第30条の5項1項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付認定を申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

該当項目にチェックまたは記入してください。
申請区分	□１号認定（保育の必要性なし）　→　１～３を記入してください。

	
→　１～５を記入してください。

□２号認定（保育の必要性あり）
□３号認定（保育の必要性あり）	
希望期間	令和８年　　月　　日　　～　　令和　　　年　　月　　日　
（※３歳以上児は小学校就学前までの申し込みができます。３歳未満児は１年ごとの申し込みのため、最長年度末までの申し込みとなります。）	
希望利用区分	□　教育標準時間（１日最大４時間３０分までの利用）
　□　保育短時間利用（１日最大８時間までの利用）
　□　保育標準時間利用（１日最大１１時間までの利用）	
希望施設名	第１希望		施設がある市区町村	□白馬村
□その他（市区町村名：　　　　　　　　　　）	
	第２希望		施設がある市区町村	□白馬村
□その他（市区町村名：　　　　　　　　　　）	
	第３希望		施設がある市区町村	□白馬村
□その他（市区町村名：　　　　　　　 　　）	

 １　申請に係る児童について
ふりがな		性別	男・女	生年月日	令和　　　年　　　月　　　日　	
氏名						

 ２　申請者（保護者）について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※連絡先は、日中連絡のつきやすい順に記入してください。
ふりがな		申請者の住所	〒　　　―	
氏名				

昭和
平成

生年月日	年　　月　　日	連絡先①	携帯：父・母、勤務先：父・母、自宅、その他（ 　　　　　）	連絡先②	携帯：父・母、勤務先：父・母、自宅、その他（ 　　　　　）	

 ３　同一世帯の状況　
氏名	申請児童との関係	生年月日	勤務先・学校・幼稚園・保育所等の名称
及び単身赴任先、別居先住所等	障害者
手帳等※の有無	
保護者
(申請者を含む)			年　 月　 日		□有	
			年　 月　 日		□有	
保護者以外の同一世帯員
（申請に係る児童を除く）			年　 月　 日		□有	
			年　 月　 日		□有	
			年　 月　 日		□有	
			年　 月　 日		□有	
ひとり親世帯の場合の理由	□離別　□未婚　□死別　□離婚前提別居　□調停中　□拘禁　□行方不明（届出済・未）□その他
事由発生　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
生活保護の状況	□適用無　 □申請中　□適用有（　　　　　　年　　　月　　　日保護開始）担当者（　　　　　　)	
＊　障害者手帳等：身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、特別児童扶養手当証書、国民年金の障害基礎年金
４　保護者の状況
区分	父の状況	母の状況	
□就労　	□会社勤務　　・　　□自営業、家族従事者等	□会社勤務　　・　　□自営業、家族従事者等	
季節による
雇用変更の
有無	□	有	夏	　  月から　 月	□	有	夏	月から  月	
	□		冬	 
月から　 月	□		冬	  月から  月	
	□	無	□	無	
勤務先等名	
		
就労日数
・時間	□月　□火　□水　□木　□金　□土　□日　□不定期
週　　日　／　１日あたり実働　　　時間　　分	□月　□火　□水　□木　□金　□土　□日　□不定期
週　　日　／　１日あたり実働　　　時間　　分	
育児休業
取得状況	□有　　・　　□無　　・　　□予定
（　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日）	□有　　・　　□無　　・　　□予定
（　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日）	
□出産	出産（予定）日	令和　　　　年　　　　　月　　　　　日	
出産後の予定	　□　就労予定なし　　　　　　　
　□　産休のみ　　　　　　　令和　　　年　　月　　　日復職（予定）
□　育児休業取得（予定）　令和　　　年　　月　　　日復職（予定）	
□疾病・
障がい	病名・障がい名		

病院名			

状況	□入院　　□通院　　□自宅療養　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	□入院　　　□通院　　□自宅療養
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	

手帳等	□身体障害者手帳（　　　）級　　□療育手帳　Ａ・Ｂ
□精神保健福祉手帳　　　　　　　□障害年金証書	□身体障害者手帳（　　　）級　　□療育手帳　Ａ・Ｂ
□精神保健福祉手帳　　　　　　　□障害年金証書	
□介護・
看護	介護・看護対象者	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続柄（　　　　　）	
病名・
障がい名			
手帳の有無	□無　　・　　□有　（　　　　　級・度）	□無　　・　　□有　（　　　　　級・度）	
受診等状況	□入院歴（　　　年　 月　 日　～　　　年　 月　 日）
□通院中（　月 ・ 週　　回）
□自宅療養期間　　　　か月間	□入院歴（　　　年　 月　 日　～　　　年　 月　 日）
□通院中（　月 ・ 週　　回）
□自宅療養期間　　　　か月間	

□求職	活動内容		

□就学	就学先名		
就学期間	　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	　　　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	
就学日数
・時間	□月　□火　□水　□木　□金　□土　□不定期
週　　日　／　１日あたり受講　　時間　　分	□月　□火　□水　□木　□金　□土　□不定期
週　　日　／　１日あたり受講　　時間　　分	
□その他	□災害復旧　　□その他	□災害復旧　　
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□災害復旧　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	□災害復旧　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　）	

 ５　別施設（サービス）を併用する場合
施設名	利用するサービスの種類	所在地	利用開始(予定)日	
	□認可外保育施設
□一時預かり
□病児保育
□ファミリーサポート
□その他（　　　）	〒　　－

TEL：　　　-　　　-　　　　	年　　月　　日	
	□認可外保育施設
□一時預かり
□病児保育
□ファミリーサポート
□その他（　　　）	〒　　－

TEL：　　　-　　　-　　　　	年　　月　　日