様式第13号（第13条関係）

白馬村指定文化財等現状変更許可申請書

　　年　　月　　日　
　白馬村教育委員会　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　年白馬村教育委員会第　　号により指定された　　　　　　　　　について、下記のとおり現状を変更（保存に影響を及ぼす行為を）したいので、白馬村文化財保護条例第17条の規定により許可を申請します。

記

1.	指定（登録）番号　　第　　号
2.	名称及び員数
3.	現状変更等の内容及び実施の方法
4.	現状変更等を必要とする理由
5.	現状変更等の着手及び終了の予定年月日
6.	施行者の住所・氏名
7.	その他参考となるべき事項

（添付書類）
　設計仕様書・設計図、見取図、写真、所有者の承諾書等