様式第２号（第５条関係）
白馬クロスカントリー競技場使用許可変更申請書
（白馬クロスカントリー競技場使用取消届）
年　　月　　日　
　白馬村長　　　　　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　
団体等の名称　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　次のとおり使用許可を変更してください。
　（次のとおり使用できなくなりました。）	
使用許可年月日及び許可番号	年　　　　月　　　　日　　　　　　第　　　　　号　　　	
目的		
許可を受けた使用日時	　年　　月　　日　　時　から　　　年　　月　　日　　時　まで　	
変更（取消し）の内容		
変更（取消し）の理由		
既納の使用料	円　　　	
備考