様式第３号（第７条関係）
白馬クロスカントリー競技場使用料還付申請書

年　　月　　日　

　白馬村長　　　　　あて

申請者住所　　　　　　　　　　
団体等の名称　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　次のとおり使用料を還付してください。	
使用許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　　　　　　第　　　　　号　　　	
目的		
使用日時	年　 月 　日　 時 　分から 　年　 月 　日　 時 　分まで	
還付を受けようとする理由		
還付額	既納額	納付年月日	還付申請額	
				
備考