様式第３号（第８条関係）
白馬村図書館利用登録申込書

白馬村図書館長　宛

白馬村図書館の資料等を借り受けたいので、白馬村図書館管理規則第８条の規定により以下のとおり申込みます。
資料等を紛失・汚損・毀損した場合は弁償することに同意します。

□ 新規登録　　□ 登録内容変更　　□ 紛失（カード再発行）

ふりがな		
		
	記入者： 本人 ・ 本人以外(氏名：　　　　  　 　　続柄：　　   )	
	　　　　　年　　　　月　　　　日		男　・　女	
		
	〒	
にする
な	１．メール
図書館Webサイト(OPAC)でパスワードとメールアドレスを登録してください。	
	２．電話	３．不要（連絡を取らせていただく場合があります）	

現住所が北アルプス地域（白馬村・大町市・池田町・松川村・小谷村）以外の方は以下の欄も記入し、本人確認書類に加えて通勤・通学又は滞在先等が確認できる書類を提示してください。

勤務先・学校	事業所・学校名		
	所在地	〒  　　　　　白馬村 / 大町市 / 池田町 / 松川村 / 小谷村　	
	電話番号		
滞在先	住所	別荘・実家・親類・滞在施設等（滞在期間：～　　　年　　 月 　  日)	
		〒  　　　　　白馬村 / 大町市 / 池田町 / 松川村 / 小谷村 / 他

 (　　　　　　　　　様方)	
	電話番号	※連絡を取らせていただく場合があります	

図書館記入欄	申込日　　　  年　　月　　日　	担当：	
確認書類	本人	運転免許証・健康保険証・学生証・個人番号カード・住民票・パスポート	
	勤務先学校	学生証・社員証・名刺・雇用証明等・公共料金・郵便・他(　   　　　  　 )	
	別荘等	滞在先の予約証等・郵便・公共料金・他(　　　　　　　　　　　 　　　　 ）	
利用者区分	個人・短期(　　 /　 　/ 　 )	利用者番号