様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日

白馬村長 　宛

所在地
団体名
代表者名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

白馬村ふるさと寄附補助対象団体認定申請書

白馬村ふるさと寄附を活用した協働のまちづくり推進補助金交付要綱第６条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

団体の設立年月日		
会員数		
活動目的及び主な活動内容		
補助金の活用内容の見込み		
添付書類	①定款又は規約 
②前年の事業報告書及び収支決算書 
③今年の事業計画書及び収支予算書