様式第５号（第10条関係）

年　　月　　日

白馬村長　宛

所在地 
団体名 
代表者名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

白馬村ふるさと寄附を活用した協働のまちづくり推進補助金交付申請書

　白馬村ふるさと寄附を活用した協働のまちづくり推進補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。 

記

１．補助金交付申請額 　　　　　　　　　　　円 

２．添付書類 
（１) 補助金活用計画書（様式第５号 別紙１） 
（２）収支予算書（様式第５号 別紙２）