様式第５号（第10条関係）

年　　月　　日

白馬村長　宛

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　印

白馬村ふるさと起業家支援事業補助金交付申請書

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で認定を受けた白馬村ふるさと起業家支援事業補助金の交付を受けたいので、白馬村ふるさと起業家支援事業補助金交付要綱第10条の規定により申請します。

記

１．交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２．認定事業名　

３．事業実施期間　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

４．認定事業に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

５．補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円