様式第10号（第15条関係）

年　　月　　日

白馬村長　宛

住所
氏名　　　　　　　　　印

白馬村ふるさと起業家支援事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け白馬村指令　第　号で交付決定通知のあった白馬村ふるさと起業家支援事業の実績について、白馬村ふるさと起業家支援事業補助金交付要綱第15条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１．認定事業名

２．実績報告額

　　認定事業に要した経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　補助金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

（添付書類）　１　事業実施内容報告書（様式第10号別紙１）
２　収支決算書（様式第10号別紙２）
３　補助対象事業の経過並びに成果を証する書類及び写真等
４　１から３までに掲げるもののほか、村長が必要と認める書類