様式第10号（第15条関係）

年　　月　　日

白馬村長　宛

所在地 
団体名 
代表者名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

白馬村ふるさと寄附を活用した協働のまちづくり推進補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け白馬村指令　第　号で交付決定のあった白馬村ふるさと寄附を活用した協働のまちづくり推進補助金を活用して事業を実施しましたので、白馬村ふるさと寄附を活用した協働のまちづくり推進補助金交付要綱第15条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

１．活用実績報告書（様式第10号 別紙１）

２．収支決算書（様式第10号 別紙２）