様式第12号（第17条関係）

年　　月　　日

白馬村長　宛

住所
氏名　　　　　　　　　印

白馬村ふるさと起業家支援事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け白馬村達　第　号で確定通知のあった白馬村ふるさと起業家支援事業補助金について、白馬村ふるさと起業家支援事業補助金交付要綱第17条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１．認定事業名

２．請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　（概算払による受領済み額は除く）

３．補助金振込先
金融機関名		
支店・支所名		
口座種別	　　１．普通　　　／　　　２．当座　　　（いずれかに○）	
口座番号		
フリガナ
口座名義