様式第12号（第17条関係）

年　　月　　日

白馬村長　宛

所在地 
団体名 
代表者名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

白馬村ふるさと寄附を活用した協働のまちづくり推進補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け白馬村達　第　号で確定通知のあった白馬村ふるさと寄附を活用した協働のまちづくり推進補助金について、白馬村ふるさと寄附を活用した協働のまちづくり推進補助金交付要綱第17条の規定により、下記のとおり請求します。

記

金額 　　　　　　　　　　　　　円

振込先金融機関名		　銀行・信用金庫・労働金庫・農協	
		　支店・支所・出張所	
口座番号・種別		１:普通　２：当座	
フリガナ		
口 座 名 義