様式第13号（第17条関係）
年　　月　　日

白馬村長　宛

住所
氏名　　　　　　　　　印

白馬村ふるさと起業家支援事業補助金概算払申請書

　　　　　年　　月　　日付け白馬村指令　第　号で交付決定のあった白馬村ふるさと起業家支援事業補助金について、下記のとおり概算払により交付を受けたいので、白馬村ふるさと起業家支援事業補助金交付要綱第17条第２項の規定により申請します。

記

１．認定事業名

２．交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３．概算払申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

補助対象経費（総額）	うち、概算払に係る経費	交付決定額
（ア）	概算払額
（イ）	残額
（ア）－（イ）	
円	円	円	円	円	

４．概算払を必要とする理由及び概算払申請額積算の根拠
（理由）

（積算根拠）
	
（添付書類）　１　白馬村ふるさと起業家支援事業補助金概算払請求書（様式第１４号）
２　契約書、請書、見積書等、支払先及び金額を証する書類
３　概算払の対象となる経費及び事業の進捗状況を記載した書類
４　その他、必要と認められる書類