様式第14号（第17条関係）

年　　月　　日

白馬村長　宛

住所
氏名　　　　　　　　　印

白馬村ふるさと起業家支援事業補助金概算払請求書

　　　　　年　　月　　日付け白馬村指令　第　号で交付決定のあった白馬村ふるさと起業家支援事業補助金について、下記の金額を概算払により交付されるよう、白馬村ふるさと起業家支援事業補助金交付要綱第17条第２項の規定により請求します。

記

１．認定事業名

２．請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３．補助金振込先
金融機関名		
支店・支所名		
口座種別	　　１．普通　　　／　　　２．当座　　　（いずれかに○）	
口座番号		
フリガナ
口座名義