様式第14号（第17条関係）

年　　月　　日

白馬村長　宛

所在地 
団体名 
代表者名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

白馬村ふるさと寄附を活用した協働のまちづくり推進補助金概算払請求書

　　　　　年　　月　　日付け白馬村指令　第　号で交付決定のあった白馬村ふるさと寄附を活用した協働のまちづくり推進補助金について、下記の金額を概算払により交付されるよう、白馬村ふるさと寄附を活用した協働のまちづくり推進補助金交付要綱第17条第２項の規定により請求します。

記

１．認定団体名

２．請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３．補助金振込先
振込先金融機関名		　銀行・信用金庫・労働金庫・農協	
		　支店・支所・出張所	
口座番号・種別		１:普通　２：当座	
フリガナ		
口 座 名 義