様式第18号（第21条関係）

年　　月　　日
白馬村長　宛

住所
氏名　　　　　　　　　印

白馬村ふるさと起業家支援事業成果報告書

　白馬村ふるさと起業家支援事業に係る成果報告について、白馬村ふるさと起業家支援事業補助金交付要綱第21条第１項の規定により、下記のとおり報告します。

記

認定事業名		
報告年度		
事業の概要		
事業の実績
（売上・製品・サービス・顧客・資金等の状況、地域課題解決・地域活性化への貢献等）		
事業の課題		
※決算書又は試算表等の事業の実績に関する資料を添付してください。