様式第１号（第５条関係）
白馬村生ごみ処理機購入事業補助金交付申請書
令和　　年　　月　　日
白馬村長　様
申請者　住所　白馬村大字　　城　　　　番地
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　電　話
　　　　メールアドレス
白馬村生ごみ処理機購入事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交を申請します。なお、補助金の交付決定審査のため、同一世帯員の住民基本台帳、村税及び上下水道料金等の収納状況を確認することについて同意します。
記
１．今回の申請は今の世帯で…　(いずれか該当する□に✓を付けてください)
□ 初めて　　□ ２回目以上
２．処理機の種類(いずれか該当する□に✓を付けてください)
□ 家庭用電気式生ごみ処理機　　
□ コンポスト型生ごみ処理容器
□ ディスポーザ       
 
３．購入年月日　　　　令和　　年　　月　　日
４．補助金の交付申請額　　　　　　　　　　　円
（　購入金額　　　　　　　　　円×２/３  限度額　40,000円）
５．添付書類
（１）処理機の購入金額、購入年月日が分かる領収書等
（２）処理機の仕様が分かる書類
（３）ディスポーザを購入した方は、維持管理契約書の写し

□ 交付決定通知書の電子交付（Ｅメール）による送付に同意いただける方は右 側の□にチェックをお願いします。