様式第13号(第29条の2、第30条関係)

後期高齢者医療	限度額適用認定証交付申請書
限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書　兼　入院日数届書	

年　　月　　日　　
　長野県後期高齢者医療広域連合長　宛

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　限度額適用の認定を受けたいので、高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第66条の2第2項及び第67条第2項の規定により、関係書類を添えて申請します。
被保険者番号	　	個人番号	　	
被保険者	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　	
	住所	　	
長期入院	該当・非該当	

ここから下は、長期入院該当者のみ記入してください。	入院日数合計(　　　日間)	
①	届出日の前12か月の入院日数	　　年　月　日～　　年　月　日(　　日間)	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
②	届出日の前12か月の入院日数	　　年　月　日～　　年　月　日(　　日間)	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
③	届出日の前12か月の入院日数	　　年　月　日～　　年　月　日(　　日間)	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
④	届出日の前12か月の入院日数	　　年　月　日～　　年　月　日(　　日間)	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地	　	
⑤	届出日の前12か月の入院日数	　　年　月　日～　　年　月　日(　　日間)	
	入院をした保険医療機関等	名称	　	
		所在地