様式第1号(第2条、第3条関係)

後期高齢者医療　	障害認定申請書
障害認定申請撤回届書
障害状態不該当届書
被保険者資格届書	

年　　月　　日　

　長野県後期高齢者医療広域連合長　宛

住所　　　　　　　　　　　　
届出(申請)者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第8条・第10条・第11条・第12条・第22条・第23条・第23条の2・第24条・第25条・第26条の規定により、関係書類を添えて届け出(申請し)ます。
届出(申請)に係る者等	新規(変更・喪失)	変更前	事由
(該当項目にレ)	
被保険者番号	　	　	1資格取得
□75歳に到達
□他の広域連合からの転入
□障害認定の申請
□その他(　　　　　　　　)
　資格取得年月日
　(　　　　年　　月　　日)
2変更
□氏名の変更
□住所の変更
□同一市町村内の転居
□個人番号の変更
□世帯主の変更
□住所地特例の適用
□継続住所変更
□その他(　　　　　　　　)
　変更年月日
　(　　　　年　　月　　日)
3資格喪失
□死亡
□他広域連合の区域へ転出
□障害認定申請の撤回
□障害不該当(　年　月　日)
□その他(　　　　　　　　)
　資格喪失年月日
　(　　　　年　　月　　日)	
個人番号	　	　		
フリガナ	　	続柄	　		
氏名	　	　	　		
生年月日	年　　月　　日	　		
住所
(病院等の名称及び住所)	　	　		
フリガナ	　	　		
世帯主氏名	　	　		
世帯主生年月日	年　　月　　日	　		
同一世帯内の被保険者の被保険者番号及び氏名	　	　		
	　	　		
	　	　		
	　	　		
障害の状態	次の書類のとおり
□国民年金証書(　　　　　)
□身体障害者手帳(　　　　)
□精神障害者保健福祉手帳(　　　　)
□療育手帳(　　　　)
□診断書
□転入前広域連合長の障害認定証明書
□その他(　　　　　　　　)