様式例
農 地 所 有 適 格 法 人 報 告 書

 　 年  　月  　日
　白馬村農業委員会会長　殿

 主たる事務所の所在地
 名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
 
  下記のとおり農地法第６条第１項の規定に基づき　　　年　月　日～　　　年　月　日
決算分について報告します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
１　法人の概要

法人の名称及び代表者の氏名	

主たる事務所の所在地	

経営面積（㎡)
	田	　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	畑	　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	採草放牧地	　　　　　　　　　　　　　　　㎡	

法人の形態	

２　農地法第２条第３項第１号関係
　(1) 事業の種類
農　　業	
左記農業に該当しない事業の内容	
生産する農畜産物	関連事業等の内容		
・
・
・	・
・
・	・
・
・	
　(2) 売上高
年　度	農　業	左記農業に該当しない事業	

３年前(実績)	
　　　　　　　　　　　　円	
　　　　　　　　　　　　　円	

２年前(実績)	
　　　　　　　　　　　　円	
　　　　　　　　　　　　　円	

１年前(実績)	
　　　　　　　　　　　　円	
　　　　　　　　　　　　　円	

本年度(実績)	
　　　　　　　　　　　　円	
　　　　　　　　　　　　　円	

３　農地法第２条第３項第２号関係
　構成員全ての状況
（組合員名簿又は株主名簿の写しを添付してください。なお農事組合法人等組合員が多い場合には、別紙を添付してください。
また、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法に基づく承認会社が構成員である場合には、当該承認会社であること
を証する書面及びその構成員の株主名簿の写し(その有する議決権を記載したもの)を添付してください。）
(1)	農業関係者(権利提供者、常時従事者、農作業委託者、農地中間管理機構、地方公共団体、
農業協同組合、投資円滑化法に基づく承認会社等)

氏名又は名称
（株主名及び組合員名）
	
議決権の数

	構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況	
		農地等の提供面積	農業への従事状況(月)	
農作業委託の内容

権利の種類	
面積(㎡)	１年前
(実績)	本年度
(実績)		
・
・
・
・
・
・
・	　　　　　口

	

	㎡	ヶ月

	ヶ月	

	
（記載要領）「農業への従事状況」には、その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)
を行う期間のうちその者が当該事業に参画・関与している期間を記載してください。

・議決権の数の合計

・農業関係者の議決権の割合	
　　　　口	

	
	
　　　　％		

・その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間：年（　　　ヶ月）

(2) 農業関係者以外の者（（1）以外の者）

氏名又は名称

議決権の数

	
・
・
・	　　　　　口

・議決権の数の合計

・農業関係者以外の者の
議決権の割合	
　　　　口	
	
　　％	

４　農地法第２条第３項第３号関係
　　理事、取締役又は業務を執行する役員全ての状況
(1) 農業（労務管理や市場開拓等も含む。）への従事状況

氏　名

住　所

役　職
	農業への従事状況(月)	
				内農作業への
常時従事の有無	
			
１年前
(実績)	
本年度
(実績)		
					１年前
(実績)	本年度
(実績)	
・
・
・
・
・
・
・
・	

	

	ヶ月

	ヶ月

	ヶ月

	ヶ月

	
 （記載要領）「農業への従事状況」には、その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)
　を行う期間のうちその者が当該事業に参画・関与している期間を記載してください。

・その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間：年（　　　　　ヶ月）

(2)	「農作業への常時従事」が有ると記載された理事、取締役又は業務を執行する役員等の農作業への従事状況
 　  （該当する期間を役員等ごとに、１年前実績は「←‐‐‐‐‐→」、本年度実績は「←―――――→」で示してください。）
	１月	２月	３月	４月	５月	６月	７月	８月	９月	10月	11月	12月	
その行う耕作又は
養畜の事業に
必要な農作業の期間	

	

	

	

	

	

	
その者が農作業に
常時従事する期間
（役員等の氏名）
・
・
・
・
・
・
・
・	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
　(「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業(耕うん、播種、施肥、刈取り等)にいつでも従事できる状態にある
ことです。）

（記載要領）

【１】「農業」には、以下に掲げる「関連事業等」を含み、また、農作業のほか、労務管理や市場開拓等も含みます。
(1) その法人が行う農業に関連する次に掲げる事業
ア 農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工
イ 農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
ウ 農業生産に必要な資材の製造
エ 農作業の受託
オ 農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇活動を行う者を
宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供
(2)   農業と併せ行う林業
(3)   農事組合法人が行う共同利用施設の設置又は農作業の共同化に関する事業

【２】「２(1)事業の種類」の「生産する農畜産物」欄には、法人の生産する農畜産物のうち、粗収益の50％を超えると認められるものの名称を記載してください。なお、いずれの農畜産物の粗収益も50％を超えない場合には、粗収益の多いものから順に３つの農畜産物の名称を記載してください。

【３】「２(2)売上高」の「農業」欄には、法人の行う耕作又は養畜の事業及び関連事業等の売上高の合計を記載し、それ以外の事業の売上高については、「左記農業に該当しない事業」欄に記載してください。

【４】「３(1)農業関係者」には、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法第５条に規定する承認会社が法人の構成員に含まれる場合には、その承認会社の株主の氏名又は名称及び株主ごとの議決権の数を記載してください。
ここで、複数の承認会社が構成員となっている法人にあっては、承認会社ごとに区分して株主の状況を記載してください。

【５】農地利用集積円滑化団体又は農地中間管理機構を通じて法人に農地等を提供している者が法人の構成員となっている場合、「３(1)農業関係者」の「農地等の提供面積（㎡）」の「面積」欄には、その構成員が農地利用集積円滑化団体又は農地中間管理機構に使用貸借による権利又は賃借権を設定している農地等のうち、当該農地利用集積円滑化団体又は当該農地中間管理機構が当該法人に使用貸借による権利又は賃借権を設定している農地等の面積を記載してください。