計画確認番号		
					
課長	係長	係	負担金	計画審査	
					
様式第2号(第10条関係)

受付印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
																	　　　		　　　　　　　　年　　	月　　	日
　　排水設備等新設（増築・改築）等計画確認申請書
白馬村長　　宛

		住所 〒
申請者	氏名
		電話番号

　次の通り排水設備工事を施工したいので確認してください。なお、必要な手続及び施工については、下記指定工事店に委任します。

※ 除害施設を含む場合は、工事着手前に除害施設設置届(様式第4号)を提出すること。

記
排水設備
指定工事店	上記のとおり委任を受けました。		
		責任技術者氏名	
設置場所	白馬村大字	城	
使用者
(申請者と同一の場合は記入不要)	
〒

住所						氏名	
工事内容	新設	新築 ・ 浄化槽切替 ・ 汲取便槽切替	
	改造等	改築 ・ 増設 ・ 仮設 ・ 撤去 ・ その他(　　　　　)	
排水使用水源	　上水道 ・ 井戸 ・ その他(　　　		　　)	
用途別	　一戸建ての住宅 ・ 集合住宅 ・ 営業(　　　　　) ・ その他(　　　　　)	
除外施設	　有(　　　　　　　　　　) ・ 無	
工事予定期間	着工		年	月	日	竣工		年	月	日	
受益者負担金等
収納状況
(記入しないでください)	賦課状況(　賦課済 ・ 猶予解除 ・ 区域外流入 ・ その他(　　　　　))	
	収納状況(　済 ・ 未納　)	
	その他(								)	
≪添付書類≫
位置図・平面図・縦断面図・誓約書及び利害関係者同意書・負担金に関する確約書・工事設計書(使用資材及び数量のわかるもの)・その他村長が必要と認めた書類