計画確認番号		
				
課長	係長	係	受付	

様式第6号(第12条関係)

受付印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
																									年	月	日

排水設備等工事着手届

白馬村長　　宛
		住所 〒
申請者	氏名
		電話番号

　排水設備等の工事に着手しますので下記のとおり届け出ます。

記

設置場所	白馬村大字	城	
工事内容	新設	新築 ・ 浄化槽切替 ・ 汲取便槽切替	
	改造等	改築 ・ 増設 ・ 仮設 ・ 撤去 ・ その他(　　　　　)	
工事予定期間	着工		年	月	日	竣工		年	月	日	
排水設備指定工事店			
		責任技術者氏名