計画確認番号		
				
課長	係長	係	検査者	

受付印

様式第7号(第12条，第15条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
																									年	月	日

排水設備等工事完了届兼使用開始(廃止)届
白馬村長　　宛
		住所 〒
申請者	氏名
		電話番号

　排水設備等の工事が完了したので下記のとおり届け出ます。竣工検査に合格したのちは検査日を開始日として排水設備の使用を開始します。
記
設置場所	白馬村大字	城	
工事内容	新設	新築 ・ 浄化槽切替 ・ 汲取便槽切替	
	改造等	改築 ・ 増設 ・ 仮設 ・ 撤去 ・ その他(　　　　　)	
工事完了年月日		年	月	日	
精算工事費				円	
検査希望日時		年	月	日	時	分頃	
排水設備指定工事店			
		責任技術者氏名	
≪添付書類：位置図・竣工図(平面図・縦断図)・精算設計書・工事写真≫
検査結果 
検査年月日		年	月	日	
検査結果	合格 ・ 不合格 ・ 手直し	
手直し指示事項		
手直し検査年月日		年	月	日