確約書

　　　年　　　月　　　日

白馬村長　　殿
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　　

　　白馬村公共下水道加入に際し、申請書のほかに受益者負担金、下水道使用料に関する確約書を添付します。

記

　１．白馬村公共下水道条例・規則並びに白馬村公共下水道事業受益者負担金に関する条例・規則に定められた、下水道使用料及び受益者負担金の支払いを確実に履行することを誓います。

  ２．下水道使用料並びに受益者負担金の滞納をした場合は、これを該当する法令条例及び規則の定めに従います。

確約書