様式第２号の２
誓約書	　
工事申請に際し雨水は汚水排水設備に流さないことを誓約致します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

白馬村長　　　　宛

　　　　　　　　　　申請者　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
	
同意書	
申請者が申請書のとおり工事することに同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　白馬村長        宛　

　　　　　　　　　　　土地所有者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　建物所有者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　接続管所有者　 住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　
申請書の作成
　　
　　誓約書・同意書（該当の場合）提出は、自署または押印をお願いします。

　　添付書類　（１）　排水設備　案内図・平面図・配管図・縦断面図・工事設計書

　　　　　　　　　　　同意書（他人の土地を使用する場合）
　　　　　　　
　　　　　　　（２）　除外設備　上記の他に、生産工程図・除外施設の設計書

※	除外施設を含む場合は、工事着手の３０日前までに申請書を提出すること。