様式第１号（第４条、第８条関係）
下水道排水設備指定工事店指定申請書
（新規・継続）
年　　月　　日　

　白馬村長　　　　　宛

申請（業）者　住　　所　　　　　　　　　　
（営業所所在地）　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
（商　　号）　　　　　　　　　　　　　　　
（電　　話　　　　　　　　　　　　　　）　

　白馬村下水道排水設備指定工事店の指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。	
商号	（ふりがな）	
		
営　　業　　所　所在地		
代表者氏名		
〔添付書類〕
１　申請者（法人の場合は代表者）が、成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者でないことを証する書類

２　申請者（法人の場合は代表者）の住民票の写し、経歴書

３　法人の場合は、商業・法人登記に係る登記事項証明書、定款の写し、
代表者に関する規程で規定する書類

４　営業所の平面図、写真、付近見取図

５　専属責任技術者名簿（様式第２号）

６　所有機器調書