様式第５号（第５条関係）
下水道排水設備指定工事店証再交付申請書

年　　月　　日　

　白馬村長　　　　　宛

申請（業）者　指定（登録）番号　　第　　号　
住　　所　　　　　　　　　　　
（営業所所在地）　　　　　　　　
指定工事店名　　　　　　　　　
（商　　号）　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　）　
（代表者氏名）　　　　　　　　　

　下水道排水設備指定工事店証を、下記の理由によりき損・紛失したので再交　　付してください。	
【理由及び経過説明】	

	

	

〔添付書類〕
　１　始末書（紛失した場合）
　２　指定工事店証（き損した場合）