様式第６号（第９条関係）
下水道排水設備指定工事店指定辞退届

年　　月　　日　

　白馬村長　　　　　宛

申請者　指定（登録）番号　　第　　号　
住　　所　　　　　　　　　　　
（営業所所在地）　　　　　　　　
指定工事店名　　　　　　　　　
（商　　号）　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　）　
（代表者氏名）　　　　　　　　　

　下水道排水設備指定工事店の指定を、下記の理由により廃止・休止したいの　　で届け出ます。	
【理由】	

	

	

〔添付書類〕
　１　指定工事店証
　２　指定工事店標示板
　３　専属責任技術者の責任技術者証