様式第10
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
　
　　　　　　　　殿　
年　　月　　日　　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　水道法第25条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届け出をします。
フリガナ
氏名又は名称		
住所		
フリガナ
代表者の氏名		
変 更 に 係 る 事 項	変　更　前	変　更　後	変更年月日	
				
添付書類：法人にあっては定款又は寄付行為、登記事項証明書、住民票の写し（個人）、
誓約書、給水工事工事事業者証。
　　　　　禁治産者又は準禁治産者あるいは破産者でないことを証する書類