指定給水装置工事事業者届出書

　　　　　　　　　　殿
年　　月　　日　　

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　水道法第25条の７の規定に基づき、水道装置工事の事業のの届け出をします。
フリガナ
氏名又は名称		
住所		
フリガナ
代表者の氏名		
（廃止・休止・再開）
の年月日		
（廃止・休止・再開）
の理由		
　（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。