学校給食センター改善計画を公表します。

【原因】

12月4日に発生した給食喫食者による発赤・発疹・頭痛等のアレルギー様症状の原因はヒスタミンによる食中毒と長野県大町保健所の調査により断定されました。ヒスタミンは主に青魚や赤身の魚に多く含まれるヒスチジンが細菌により分解され生成される成分です。温度管理の不足により発生し、一度生成されると加熱による減少は起こりません。ヒスタミンが増えたことによる外見の変化はなく、無味無臭なことから調理段階では発生に気づきにくいものです。また、ヒスタミンが大量に含まれる食品を口にすると唇や舌にピリピリとした刺激を感じる場合がありますが、今回は調理時の味見、児童生徒の喫食前に各校で行われる検食でも気づくことがありませんでした。切身によりヒスタミン濃度にかなり差があったことやチリソースがかかっていた事が原因と考えられます。

今回の給食の中で、原因となった食品は、フィッシュチリソースに使用しているフーライカジキでした。カジキは大型になる魚で、1匹から大勢の切身をとる特性上、汚染されていた場合に大人数に症状が出やすい食品です。大町保健所の調査でヒスタミンが検出されました。また、個体により検出量に大きく差があります。このことにから、症状の出るクラスに偏りが生じたのではないかと考えられます。

○当日のフーライカジキの調理作業の流れ

7時35分頃 業者から納品（納品時の食品温度1℃）

冷凍状態であった為、室温16℃の部屋にて約1時間自然解凍を行う。

8時30分頃～ 魚に粉付けと油をまぶし鉄板に並べる作業

（並べたものから順次冷蔵庫へ）。

9時30分頃 全ての並べ作業が終了。

10時33分～ 小学校提供分を冷蔵庫から出して焼き上げ。

10時56分～ 中学校提供分を冷蔵庫から出して焼き上げ。

解凍と鉄板に並べる作業を合わせて最大で約2時間程度常温下にて作業を行う時間があり、このタイミングでヒスタミンが多く生成される結果になったと考えられます。この献立は、9月にも提供しており、その際にも同じ方法で作業していたため、作業工程に問題があるとはとらえられませんでした。

また、納品から1時間経過後に鉄板に並べる作業をしていますが、この時の段階においても、材料のカジキは完全解凍された状態に至っていなかったことも確認しており、ヒスタミンが多く生成された理由は、解凍や粉付け等の作業における温度管理ばかりが原因ではなく、元々のカジキの汚染度が高かったものも混じっていた可能性もあり、それらの副次的要因によって食中毒に至ったのではないかと考えています。

【改善方法】

前述の原因調査の結果から、白馬村給食センターとして今後安全安心な給食を提供するために、以下のとおりに改善をすることにしました。

（1）ヒスタミン食中毒リスクの高い食品（主に赤身の魚と青魚）の使用について

1.今後原因となったカジキの使用はしません。

2.すべての魚の使用を停止することは難しい為、ヒスタミン中毒事例のある魚を使用する場合は業者に安全確認としてヒスタミン検査の実施と結果の添付をお願いします。

（2）調理～提供までの工程について

1.調理までに時間が空きすぎないよう、業者との間で定めた納品時間よりも前に受け 取ることはしません。

2.納入された魚の常温解凍はしません。すぐに冷蔵庫へ入れます。この際、冷蔵庫内の温度上昇防止のため詰め込み過ぎに注意します。

3.常温下に置いてある時間を減らす工夫をします。

味付け等の作業で、小学校用の作業中は中学校の物は冷蔵庫に、中学校用の作業中は小学校の物は冷蔵庫に入っている状態にします。すなわち、両方を出したまま作業を行わないようにします。

4.献立作成時は調理時間や行程に無理のない献立内容であるよう注意します。

5.検食は今まで以上に提供までの時間に余裕を持って行います。また、今まで行っていた調理時の味見に追加してヒスタミンの恐れがある食材は素材のみの味見を行います。

6.ヒスタミン生成量は納品された魚の状態によっても変わるため、「いつもやっていた」「前は大丈夫だったから今回も大丈夫だろう」という過信はせずに、常に注意します。

【まとめ】

今回、白馬村学校給食センターが提供した給食で、辛い思いや不安な思いをした児童生徒の皆さん、またご心配をかけ、お弁当などのご負担をおかけした保護者の皆さん、また、村民の皆さん。すべてのみなさんに深くお詫びを申し上げます。

安心安全な給食を提供することは、学校給食センターの基本です。今回は、みなさんの信頼にこたえられなかったことを真に反省しています。2度と同じ事態を招かぬようにしなければなりません。今回、大町保健所からの指導をいただいたことを真摯に受け止め、単なる再発防止にとどまらず、より安心で安全な給食となるよう職員一丸となって改善に取り組み、信頼を取り戻していく所存です。